卫生部调整卫生资源配置给社会办医留出空间

卫生部：调整卫生资源配置 给社会办医留出空间

卫生部就医改亮点和未来工作等举行媒体通气会　　时间：2013年1月16日10:00　　地点：卫生部五层多功能厅　　主持人：卫生部新闻发言人、新闻办主任宋树立　　出席领导：卫生部医改办副主任、应急办主任梁万年卫生部医改办副主任、医管司司长张宗久卫生部医改办信息组组长、药政司副司长姚建红　　宋树立：各位媒体朋友，欢迎参加医改专题通气会。　　为了帮助大家对各地医改亮点和未来工作思路有一个比较全面的了解，我们今天请来了部医改办副主任、应急办主任梁万年，部医改办副主任、医管司司长张宗久，还有医改办信息组组长、综合组组长、医政司副司长姚建红，向大家通报有关情况，和大家进行沟通交流，回答大家关心的问题。首先请梁主任向大家介绍情况。　　梁万年：各位媒体朋友，大家上午好，下面我简要向大家介绍一下各地在深化医改方面一些好的做法和相关经验。　　深化医改以来，各地不断加大探索力度，深入推进医改各项工作。这些探索符合医改方向，成效明显，具有指导和推广意义。下面我向大家介绍一下主要情况：　　一是关于服务体系规划布局方面。　　各地加大规划调整力度，通过制定和实施区域卫生规划，调整卫生资源配置，给社会力量办医留出空间。 上海市实施“5+3+1”医疗服务体系建设规划。“5”即在5个区分别引入优质医疗资源，床位规模均为600张左右，目前已在4个区完成；“3”即将3个区中心医院提升为三级医院，床位规模均为800张左右，目前建设已经完成，正在进行评审；“1”即迁建金山区1所医院，已经完成。　　浙江省温州市加快推进社会办医工作力度，重点突出“四个一批(引进培育一批、规划建设一批、改制改性一批、发展提升一批)”：建设90家民办医疗机构；从现有民办医疗机构中选出10家进行增资、扩容和提质；支持社会资本以合资合作、收购兼并和融资租赁等方式参与公立医疗机构改制重组；引导医疗资源向康复、养老等领域发展。　　广州、武汉、厦门等城市鼓励社会力量举办医疗机构，严格执行医院准入制度，专科医院的专科床位不低于80%，科室设置和学科发展具备鲜明特色。以广州复大肿瘤医院、武汉亚洲心脏病医院等为代表的民营专科医院和厦门长庚医院等为代表的民营综合性医院保持了较好的的发展势头。　　二是关于人才队伍建设方面。　　为解决基层人才短缺问题，使大医院医生能下到基层，各地探索了上下联动、紧密一体化等多种形式。　　广东省深圳市完善政府主导下的“院办院管”社区健康服务中心管理体制，建立以责任医师为主体的全科服务团队，完善技术人员多岗位服务制度。社康中心可直接获得主办医院的人才和技术支撑，居民可就近享受大医院退休老中医、知名专家提供的医疗卫生服务。　　湖南省湘乡市推行卫生人才“县管乡用”。择优招聘医学院校本科生和执业医师到乡镇卫生院工作。招聘人员编制由市卫生局代管，基本工资以及养老、医疗、生育保险等单位缴纳部分由市财政予以保障。招聘人员享受所在乡镇卫生院的绩效奖金和福利。聘任期五年，期满后，经本人申请，市卫生局考核合格，可安排到城区医疗卫生机构工作。 天津市在二三级医院建立涉及18个学科的143个全科医生和住院医师规范化培训基地。凡在二级以下医疗机构从事临床工作的应届毕业生均须参加两年的全科医生培训。　　江苏省镇江市建立社区医师免费进修培训制度、全科医师规范化培训制度和上级医院医师到社区坐诊制度，派出内儿科医生到所属社区卫生服务中心开展全日制诊疗服务。　　三是关于支付方式改革方面。　　支付方式改革对控制医药费用、规范医疗行为、推进综合改革等具有重要意义。各地探索了几种不同的支付模式。 宁夏自治区在盐池、海原等县市实施“创新支付制度，提高卫生效益”项目，实施门诊、住院经费包干预付制。包干经费按季度预拨70%给医疗卫生机构，剩余30%根据年度绩效考核结果兑现。　　河南省宜阳县按照“一个病种，三套路径”的思路实施新农合综合支付制度改革：A组针对普通症状病人，B组针对有较严重的合并症等病人，C组针对病情严重且复杂的病人。A组和B组实行定价收费，定额支付；C组按实际费用结算，并按比例进行控制。　　湖南省推行“限费医疗”，对参合农民在乡镇卫生院的门诊、住院费用设置一定限额。医疗费用在限额内的，参合农民按实付费；超过限额的，参合农民按限额付费，超出部分由新农合全额报销。如蓝山县实行的“10+100”模式，参合农民在县内乡镇卫生院就医，门诊只需自付10元，住院只需自付100—150元，其余费用由新农合基金全额报销。目前正在探索将“限费医疗”模式拓展至县级公立医院。　　四是关于取消以药补医方面。　　公立医院取消以药补医后，各地探索建立了多渠道补偿方式，并推行综合改革。　　比如，价格平移法：北京市友谊医院、朝阳医院分别于2012年7月1日、9月1日启动“医药分开”改革。12月1日，同仁医院、天坛医院、积水潭医院也正式启动。在取消药品加成、挂号费和诊疗费的同时，按照医师职级确定患者在门诊的医事服务费。北京医保基金对“医事服务费”给予定额报销，每人次40元。　　财政补偿法：陕西省在政府投入和医疗服务收费调整到位的基础上，取消药品加成政策，实行零差率销售。对县级医院由此减少的合理收入，按照“取消多少，补偿多少”的原则，由省、市、县三级政府按比例给予足额补助。　　综合补偿法：安徽省实行县级医院全部药品零差率销售，由此减少的费用通过增加政府补助(25%)和收取诊查费(75%)来弥补；降低大型医用设备检查治疗价格，在总量平衡的基础上通过调整手术费、护理费和床位费来弥补。　　浙江省取消县级医院药品加成政策，同步建立“五环联动”机制，即调整医疗服务收费、改革医保支付制度、完善财政投入政策、加强医疗服务行为管理、建立医院内部管理机制。　　广东省深圳市对67家公立医院实施“1+6” 综合改革。“1”即取消全部公立医院药品加成；“6”即改革公立医疗机构补偿机制，改革医疗费用支付制度，改革药品流通竞争制度，改革药品耗材采购制度，强化公立医院商业贿赂防控，加强公立医院行为监管。　　五是关于药品招标采购方面。 在基层完善招采合一、双信封制、集中支付等采购政策的基础上，配合公立医院改革，加快推进药品招标采购机制改革。 安徽省坚持质量优先、价格合理的原则，采用“量价挂钩、招采合一”的招标采购办法，统一制定县级医院药品集中招标采购目录和基本用药目录，实行全省统一网上集中招标采购。县级医院基本用药目录从国家基本药物(含省增补药品)目录和省新农合药品目录、城镇医保药品目录中遴选产生，共1048种。　　河南省对基本药物和医用耗材均实行统一招标采购，从标前、标中到标后均采取透明操作，及时公开相关信息；采取定量评价和定性评价相结合，以综合评价为主的原则，充分考虑各级各类医疗机构的使用差异，满足不同人群的使用需求；规范操作制度，确保招标公正公开。　　六是关于控费方面。　　探索控制医疗费用过快增长，是深化医改的重要任务。各地探索了很多的做法。　　福建省推进一般医用耗材集中招标采购，降低采购成本和采购价格；扩大单病种付费的病种种类和试点范围，在一半以上的县(市、区)开展新农合总额预付制、按人头付费试点，有效遏制了医药费用过快上涨趋势。　　浙江省从2010年起，连续三年提出门诊和住院均次费用零增长的要求，并纳入年度医改责任目标予以落实。通过行政性控费措施的实施，促进医院主动控费机制、医保控费机制的建立和完善。　　七是关于乡村医生待遇保障方面。　　各地进行了积极探索，推行乡村一体化管理，解决乡村医生的养老保障问题，稳固农村卫生服务体系“网底”。 江苏省逐步将符合条件的村卫生室新补充人员或取得执业(助理)医师资格的人员纳入乡镇卫生院编制统一管理，建立乡镇卫生院人员派驻村卫生室轮岗工作制度，将乡村医生纳入城镇职工养老保险范围，财政给予一定支持。　　云南省玉溪市建立乡村医生退出机制，完善保障机制。对按年龄政策办理退出手续的乡村医生按月发放退养补助，退养补助根据连续工龄分3档发放。将乡村医生培训经费按农业人口人均0.5元的标准纳入区县财政年度经费预算。　　青海省对村医实行专项补助，标准为每人每年8000元。对取得执业(助理)医师资格或中专以上学历的村医，每人每年再增加1000元补助。目前，全省所有乡村医生都按不同标准档次参加了新型农村养老保险或其他养老保险。　　八是关于重大疾病保障方面。　　江西、青海、山东等省推进重大疾病保障工作，提升救治能力，同时做好与城乡居民大病保险政策的衔接。　　江西省全面完成国家要求的20种重大疾病和白内障共21种重大疾病的医疗保障任务。对符合条件的白内障、唇腭裂、儿童白血病、儿童先心病、尿毒症、重性精神病等6种重大疾病实行全省免费救治，同时全面提高宫颈癌、乳腺癌等其他15种重大疾病补偿比例。　　青海省按城乡居民人均50元标准设立重特大疾病医疗保障基金，实施三道保障线：一为常规保障，即按新农合、城镇居民医保住院统筹基金政策范围内报销比例进行常规报销；二为大病保障，即常规报销后，在重特大疾病医疗保障基金中按单病种费用限额、定额标准进行二次补助，使大病患者住院费用实际报销比例达到70%；三为医疗救助，即通过以上两个渠道报销后，属民政救助对象的，给予救助报销，使救助对象医疗费用实际报销比例达到90%以上。　　山东省由统筹地区新农合经办机构从新农合基金中直接列支一定比例或额度作为新农合大病保险资金，通过购买商业保险的方式，对大病患者发生的高额医疗费用，在新农合报销基础上，再给予补偿。　　九是关于医疗联合体构建方面。　　各地因地制宜，探索建立了多种模式和性质的区域医疗联合体。 江苏省镇江市组建以资产为纽带的江苏康复医疗集团和以技术为纽带的江苏江滨医疗集团，两大集团分别以一个三甲医院为核心，以专科医院、社区卫生服务机构为成员。两大集团均在集团平台上建立法人治理结构，实行理事会领导下的集团院长负责制。　　湖北省武汉市第五医院在确保社区卫生服务中心公益性质、独立法人身份、“六位一体”(以健康档案为中心，为社区居民提供预防、保健、健康教育、计生指导、康复、医疗服务)职能不变的前提下，对辖区内社区卫生服务中心的人、财、物进行直接管理，并对社区卫生服务机构进行综合绩效考核。　　河南省确定以郑州市中心医院为牵头单位，在郑州市4区1县成立区域医疗联合体。建立联合体理事会管理制度、技术指导工作规范等13项工作制度。对各成员单位技术、管理人员免费进修培训，定期到各单位开展义诊、健康讲座等活动；派驻专家团队到各单位培训适宜诊疗新技术。　　宋树立：谢谢梁主任，下面的时间回答大家关心的问题。　　财经杂志记者提问：我有四个问题。　　第一，关于区域卫生规划，我想核实一下，区域卫生规划是一个“地板政策”还是“天花板政策”，是只管公立医院还是公立和私立都管？我们的规划要做到哪一个层级？比如是做到地市级还是继续往下做到区县级？　　第二，关于基本药物制度，我们都知道，基本药物目录要扩大，我想请问一下它在基层使用的情况，现在文件中写的都是“配备并使用”，但实际操作中可能用的是“配备并且只能使用”。我们注意到材料中关于上海的部分也写了要适当放宽社区药品配备的范围，他们可能要对社区是否只能使用基本药物有一个调整。请问部里对这件事情的看法。　　第三，至于支付方式。我们都知道，北京有两三年的实行推行DRGs。我想问一个具体的问题：现在在中国，从技术条件和制度环境来讲，能不能做DRGs？如果做的话，是全国一盘棋，卫生部推行做一个系统，还是各地各做各的？如果各做各的，有一个版本是否兼容的问题。　　第四，关于医联体的问题，北京朝阳和上海都在做医联体，但两地的院长都会说现在的联合体组织是一个比较松散的组织，不知道各位怎么看这个问题。　　梁万年：我答一下关于区域卫生规划的问题。　　区域卫生规划要做的话，一般的基本单元是地市层面的，因为层级太小，规划就不好做，所以我们基本是300到500万人口的人数，在层面上是地市级层面做。国家是出指导意见，省里要具体以地市为单位来做规划。所谓“地板”和“天花板”，规划必须是刚性的，它提出的要求是不能突破的，我们要努力争取，比如假定我们要求每千人口4张床，这4张床是不能突破的，你现在没达到4张床，是一个进步的过程，是要做的，所以不太好说是“地板”还是“天花板”的问题。　　规划的内容是区域卫生规划，不仅仅要规划医疗机构，还要规划公共卫生机构和保健机构、康复机构等等。同时，现在的基本做法也是国际通行的做法，既要规划公立医疗机构，也要规划社会力量办医机构。过去大家有过这方面的讨论，说规划只是政府要做的公立医疗机构的规划，实际上从服务的提供体系来看，公立的和社会力量办医都应该在这个规划当中，只不过有一定的比重，考虑到结构上的问题。　　宋树立：请姚建红副司长来回答关于基本药物的问题。　　姚建红：关于基本药物的药品，国家是有规定的，对于政府举办的基层医疗机构，应该使用国家基本药物。2009年版的国家基本药物目录是307种，地方增补一部分药品，比如上海增补了381种，加起来有600多种，从品种来讲，是全国最多的一个省份。当然上海的经济比较发达，比较活跃。　　第二，国家推行基本药物制度，主要表现在这些药对政府举办的基层医疗机构要全部实行零差率销售。　　第三，从2009年医改启动以来，在基层推行基本药物，也推行基层医疗机构综合改革。通过基本药物制度实施，起到了一定的效果，归纳起来是四句话：一是药物得到合理使用。基层原来的不合理用药情况得到一定缓解，应该说是往好的方向发展，这是一个比较大的变化。二是费用得到合理控制。经过国家有关部门统计，基层基本药物价格平均下降30%左右，当然这个数据是全国性的数据，各地方也还有很大的药品价格下调空间。三是机制得到合理运行。大家知道，基本药物制度实施以后，出了一个很重要的概念，叫基层综合改革，包括补偿机制、人事机制、分配机制、考核机制、监管机制，都发生重大变化。应该说，通过基本药物制度实施，以此作为一个契机、方向和引领，使基层新机制得到很好的运行。四是企业得到合理发展，通过前几年药品招标机制发生的变化，也促进了国家药品生产企业和经营企业重组，符合国家产业发展方向。　　第四，大家都知道，新版基本药物目录最大的特点是要适用于各级医疗机构。这个目录对于优化药品品种、促进药品合理使用、带动我国医药产业发展会起到很好的作用。　　梁万年：我再介绍一下支付方式的问题，刚才我介绍了各地的一些探索，总的来说是从后付改为预付。但是在整个支付方式改革中有多种方式，有按病种的、按人头的、预付的，包括DRGs，其实DRGs是比较高级的支付方式，即诊断相关组打包，需要的技术、需要的信息系统和一些标准成本及全成本核算等基础性工作。现在从全国来看，在短期之内，全国推行一个DRGs，时机和条件还不具备，但是我们还要向这个方向去努力。在国际上也不是所有国家都搞DRGs，但一个总的方向是，对病种也好、人头也好、床日也好，任何一个单一的支付方式都难以满足当前的需要，所以总的来看应是一个混合型的支付方式。在近期之内是需要各地结合自己的情况、结合当地的人口、病人情况来采取不同的支付方式。　　北京做的DRGs调整，我们是鼓励和支持的。像北京、上海这些大城市，有良好的信息系统和技术条件，他们做这方面的一些探索，对全国都能起到很好的借鉴。　　关于你讲的医联体的问题，我刚才介绍了，医联体有两种模式，一个是松散的，一个是紧密的，这两种我们都是鼓励的，核心的问题是不管医联体是横向也好、纵向也好，要变成一个利益共同体和责任共同体。这个责任就是老百姓健康的可得性、可及性和健康质量的保证。所谓利益共同体，就是一定要有动力，上面有动力，下面有动力，这样才能真正把上下联动做好。　　过去我们有一些做法是靠行政命令的方式来做，往往是动力不足，现在我们要通过支付方式改革等措施，使上下真正联动起来。在这个过程中，如果真正是紧密的联合体，就存在着人事、编制、财政甚至资产方面的问题。现在卫生部正在和有关部门研究这个问题，在推动紧密型医疗联合体的过程中对存在的这些障碍如何克服、如何有一些相关的解决办法，正在着手研究。　　医药报社记者提问：请问姚建红副司长，不久前国家药监局和卫生部等四部委出台了《关于加快新修订药品GMP 促进医药产业升级的意见》，其中提到了七条措施，第六条是实行药品集中采购政策。请你解读一下这一条出台的背景，是不是目前招标中有一些低价低质的现象。在内容上和时间表的具体措施，对医改会产生哪些影响。　　姚建红：这个规定要求在药品招标过程中，谁先通过新版GMP谁就拥有优先权，目的主要是鼓励药品企业率先通过新版GMP，提高我国的医药产业和工业化水平。　　概括起来，总的原则是两条：一是在药品的招标、采购和使用过程中，要坚持质量优先、价格合理。第二是把通过新版GMP作为药品招标采购的重要指标。　　中国医学论坛报记者提问：我有几个问题，一是很多医生关注如何在公立医院改革中建立科学合理的医生激励制度，调动医务人员的积极性，提高他们应该得到的收入而又不损害患者的利益。请在座的领导能不能举几家已经开展公立医院改革的试点医院的成功案例。二是基层公立医院改革，尤其是大中城市的二级医院改革，部里有什么思路和建议？ 三是提高基层全科医生工资，部里有没有具体的措施，以地方政府支持为主还是以中央财政划拨支持为主？　　张宗久：调动医务人员积极性参与改革，这个问题非常好。这次公立医院改革提了三个方面的内容，一是回归公益性，二是调动医务人员积极性，三是保证医学事业可持续发展。所有的改革都要有参与者，医务人员是改革重要的参与者，也是给病人做好服务的一个重要的群体。在改革的文件当中，不论是国家的6号文件还是公立医院改革试点指导意见，都强调要增加对医务人员的分配，在收入分配上要有所增加，通过改革提高绩效。现在缩短平均住院日，减少医疗开支的浪费，这些获得的绩效要进一步加大对医务人员的分配。　　第二是要尊重医务人员，给医务人员创造一个良好的执业环境，医患关系的改善，建立医患纠纷第三方调解、人民调解制度，更好地和谐医患关系，创造良好的环境。　　第三是有一个良好的支付制度，使医务人员更安心地去工作，不必要为经费过多地发愁。我们要建立一个良好的保障制度，通过我们价格的调整和支付方式的改变，给医务人员创造一个很好的给病人服务的环境。　　这些都是医改的目标，逐步来实现。另外还要弘扬职业道德，对于医务人员中的不良行为进行有效管理，更加激励表现优秀的医务人员为病人工作。我想，我们对医务人员在改革中的政策是逐步通过政策调整、体制机制的转换来调动医务人员的积极性，这也是有一个不断改革的过程的。各个试点地方，在面上，大家都重视到这个问题，不论是医院管理者还是社会各方面，都在逐步达成共识。　　刚才讲到有哪些点上的工作，包括上海、北京，以及北京医管局的考核办法，镇江医疗集团中的分配办法，包括深圳的分配管理办法。在北京，在朝阳医院和友谊医院，在取消以药补医的过程中，关于医事服务费的分配方面也有一个明确的规定。这些都是通过激励，通过我们的医改调动医务人员积极性，使医务人员受到鼓舞，人民群众得到实惠，把以药补医这样一个机制调整过来。　　关于二级医院的医联体改革，大家知道，实际上二级医院的主要群体是县级医院。在2010年底我们开子长会议的时候，主要说到二级医院作为县级医院的主力军，也就是中小城市的龙头医院，它发挥的主要作用是保障大病不出县，让人民群众能就近就医，也使我们的医疗资源分布更加合理。它的作用主要是要做好县域的、区域的医疗带动，把县、乡、村三级带动起来，发展适宜技术，保障一些大病在县里能够得到救治。所以，对于他们来说，有两个方面的任务，一个方面的任务是主要把县乡、乡村一体化工作带动起来，现在县级医院综合改革试点指导意见里明确强调这一点，二是要通过支付方式改革，使区域中的医疗活起来。第二方面是要联系大城市，使大城市对口支援这样一个体系不断深化。刚才梁主任已经对不断深化的改革目标作了介绍，就是要建立联合体，在联合体内部双向转诊、急慢分治，不断地以病人为中心来设计流程。因为病人可能会在大医院医疗，但他还可能会转到基层社区去医疗，还可能会产生家庭预防保健。这就强调两个方面，一个方面是在体系上要顺畅，二是支付方式要适合以病人为中心来完善这样一个流程的再造、创新。　　我就回答这些，谢谢。　　梁万年：我来回答关于基层医生待遇提高的问题，有几点考虑。一是我们正在推的全科医生和居民签约服务，医保按照签约的人头来付费。二是我们正在协调有关部门在基层建立全科医生特岗项目。三是在基层医疗机构的绩效考核中，要向全科医生岗位倾斜，多劳多得，优劳优酬，加大奖金绩效比例。　　中国日报社记者提问：我有三个关于北京市医改的问题。　　第一，北京市采取了取消药品加成，收取医事服务费，有很多医院实行医保总额预付。请问领导有没有得到一些具体的数据来反映这些改革措施能够减轻患者就医负担、提高医疗水平、甚至对医保基金的实际影响。 第二，除了总额预付以外，下一步有没有设想过其他的措施，能够进一步给患者降低一些医疗负担。第三，因为采取这些措施，比如总额预付，刚才领导解说了，也许会出现降低医疗质量的可能性，但是可以通过监管来进行完善。我也采访过一些患者，有的患者反映，到了年底，基层医院就开不出那么多药了，只能到大医院，怎么解决这类问题？在收取医事服务费后，有没有可能出现为了多看一些病人而缩短看病时间，或者为了让病人多来几次、多收几次的钱，一次能看完的病分成几次来看。对这些可能出现的问题，怎么采取措施来避免？或者如果没有这些问题的话，你们还有什么好的建议？　　张宗久：刚才介绍了，北京公立医院在费用测算方面做了大量工作，其实北京在费用测算方面已经做了多年的工作，而且把近十年的费用分布状况做了一个很好的分析，在总额预付测算方面、在用DRGs方法测算方面、单病种的测算方面，分别组织了三组医院进行测算。在取消以药补医制度方面的测算，他们采取了调整医事费平移的方法，这种方法实际上是使一个复杂的问题简便易行，而且确实在改善医务人员劳务收入方面入手，拿掉一个大家认为在现阶段不太好的补偿机制，所以做了医事服务费制度。任何一个新的制度的执行，都要不断进行评价，不断改进，所以我们的改革过程是一个不断改进的过程，发现问题及时做出措施，来强化它的目标的实现。　　北京的公立医院改革以药补医分了几批走，最长的已经达到半年以上，总的来看，达到了取消以药补医的目的，次均药品使用量在下降，费用也在下降，医务人员的收入在上升。但也确实要注意到记者刚才提到的问题，也就是会不会产生重复的现象。我们要求一是要加强对费用的监测；二是要加强对于处方的点评和管理，督促处方点评制度的落实；三是加强社保对于医疗服务的监管，现在也有很多联网监管，通过措施进行保障；四是及时发现问题，及时处置患者投诉，加强投诉管理，坚持监测群众满意度、第三方评价等方式来做好管理。　　总的来看，这项制度取得了很好的效果，通过一些医院的学习交流，大家认为这项制度是行之有效的一项制度，正在落实。　　中国青年报记者提问：规划这个事已经不是什么新鲜的措施，为什么我们现在有信心把这个规划做好？　　梁万年：规划不是一成不变的，要随着整个需求和需要的变化随时对资源配置布局结构进行调整，不能做个规划，这个规划就是若干年一成不变的。当然规划要实施下去，并不是做出来了以后，一个部门就能实施得很好，它是需要强有力的政策、制度化支撑和各部门合作才行。　　总的来看，规划是一定要做的，而且要努力地在现阶段往下做，有一定的前瞻性，能够满足要求，同时把规划变成刚性要求，在这方面也正在采取一些措施，各地也有一些探索。　　追问：我们现在有什么更好的条件或制度来保证规划做得更加合理，符合老百姓的需求。　　梁万年：规划做的方法和技术上没有太大的变化，关键是做出来以后如何把它变成刚性，让它确实能够发挥规划的作用。目前，我们对规划的重要性的认识在逐步提高，部门的共识也在逐步提升，比如我们对社会力量办医的重要性、必要性的认识在逐渐提升。像刚才问到的，规划包不包括私人医疗机构的规划等？这些过去争论较大的问题，现在我们在形成共识。我想，今后规划的实施要能做得更好，认识上形成了统一，再推行起来将会更好。　　中国新闻社记者：关于社会资本办医的问题，提出到2015年要到20%的目标，请问定下这目标是出于什么考虑？现在专家和官员都说完成这个目标不容易，请问在完成这个目标的过程中存在哪些困难？资料中介绍一些大城市已经开始一些探索，卫生部有什么新的举措？如果方便的话，请介绍一下港澳投资者在内地举办医疗机构的情况。　　张宗久：我们国家实际上从1989年就开始了境外资本办医的尝试，1994年医疗机构管理条例规定了社会资本办医条件，在准入条件上是一致的，之后的历次改革都出现一些支持的措施。　　大家都知道，医疗系统有个成长过程，现在看报表，社会资本举办的医疗机构并不少，特别是医院，由2008年、2009年的三四千所已经到了8000多所，很快就逼近9000，但是确实有个成长的过程，人才、技术等。为什么提出了“十二五”期间可以达到20%，是基于我们现在机构成长的态势，我们设置了这么多民营医院，按照现在的政策支持和它的诊疗量发展趋势，应该说能达到这样的要求。民营医院诊疗量的发展，我们国家的民营医院周期有十多年时间，它的诊疗量发展是非常快的，一个是门诊诊疗量，二是住院量，还有一批很好的机构已经达到相当的水准，已经有相当一批相当于三级医院的民营医院成长起来，而且他们在发展技术、吸引人才方面做了很多工作。像武汉的亚心医院、广东复大医院、南京同仁、西安高新医院，其中有合资合作的，还有获得国家重点专科的。也就是说，通过我们的扶持，建立健康的医疗质量安全保障体系，我们相信“十二五”期间达到20%不是一个空中楼阁，它是在现有机构的基础之上不断发展完善和技术进步的结果。　　我们在民营医疗机构的合资合作方面，港澳台资本发挥了重要的作用，因为都是一个国家，同祖同宗，有大量的港澳台医师个人来主办医疗机构，还有一些资本来举办。现在正在从上海、广东、北京等地向一些欠发达地区发展。这里有一个政策，港澳医师是通过CEPA进行有利的激励政策，还有ECFA。台湾医界有人说，他们感觉到，每个周五，都有大量的医师来大陆，到他们支持的医疗机构进行会诊，包括管理人员也来进行一些交流。我们想，通过两岸三地这样的交流，会促进我们的医学事业不断进步和发展。　　医师报记者提问：我想提个社会办医的问题。讲社会办医，建立民营医院，也是为了缓解患者“看病难、看病贵”的问题，但是我们必须承认，没有好的医生到民营医院也是吸引不了患者的。所以我想问，部里是怎么看如何吸引好的、优秀的医生到民营医院的问题，下一步对医务人员的解放或放开政策有没有一些考虑？　　张宗久：民营医院的人才问题，实际上有一个人才周期的问题，一个医院的人才周期问题。在民营医院联盟开会的时候，有一次，一家民营医院的院长提出这个问题，他问：“我如何把这些大医院的医生吸引到我这儿，把我办成一个大医院？”我说，全世界各个国家大医院的人才，原则上都是自己把医学生一层一层地培养起来。因为我们知道，在一个医院的人才，如果说一个小诊所，可能单纯引进一个教授就足够了；但是作为大型的民营医院系统，它是一个配套的系统，麻醉师、手术师和操作者之间要配合，这种磨合是要有一个团队的精神。这时候就要求这个人才从医学教育的层面来的时候是一个合格的人才。另外，住院医师规范化培训制度很关键，也就是我们培养出的医师是合格的医师。我们国家现在正在做的两件事，一个是教育部、卫生部在做的“卓越医学生培养计划”，加强医学教育，加强基础。第二个是上海、天津、北京等城市的住院医师规范化培训制度，这个制度产生的医师能够被社会上所有的机构平等地获得，上海也是这样，培养的是一个社会人才。第三是医生多地点执业的流动问题，也要解决事业单位改革、养老社会化等问题。　　我讲的是一个发展的目标，现在这些政策已经制定，正在逐步落实。一个民营医院的成长需要民营机构的管理者清醒地认识到自己的人才战略是他的核心战略，要靠更好地树立以病人为中心这些理念，去更好地吸引人才、建立团队，更好地提供服务。　　上海证券报记者提问：前一段时间下发了关于总额控制的意见，作为卫生部行政主管部门，有没有未来要确定各个层级的额控制的目标，对于各地目标的制定有没有原则性的指导意见？　　梁万年：我解释一下，总额控制和总额预付实际上是不同的概念。总额控制是医保对医保费用的管理方式，不是一种支付方式，也就是医保收了多少钱以后，留下必要的风险基金和管理经费等以外，剩下的这些钱，按照医疗的历史、现状和各种因素去分配给不同医疗机构，这是总额控制。总额预付这种方式最显著的特点要把医疗机构服务人群相对固定，服务的流向、诊疗的秩序相对有序，这一个医疗机构服务这一批人群，如果超过了，医疗机构是要合理分担的，如果结余了是要留用的。这样两者起到的效果不一样，总额控制是在费用上控制了，但是对服务质量是没有什么关系的，而总额预付就是要促使医疗机构提供分级医疗、优质服务，尽量让病人在基层解决。　　我们几个部门下发的文件是医保管理文件，是总额控制文件，是为了医保基金的安全，医保基金不是无限的，这种管理措施是需要的，在这个有限的基金下怎么合理地分担医疗费用，医疗机构就这些基金如何合理诊治，就有一些控制要求。但是我们把握的度是，在这个过程中如何合理地给医疗机构分配总额，实行一些谈判的机制、一些透明公开的机制，另外要考虑到医疗机构的成长和不同医疗机构之间的差异。在这个过程中，最终的解决可能还是要靠支付方式的不断完善等措施来保证医保基金的安全。　　京华时报记者提问：关于医保总额预付的问题，因为总额预付一方面确实是医疗费用的支出有所减少，但也有一部分医院被媒体曝光会出现推诿、拒收患者的问题。对于这种情况，有什么相应的管理措施？谢谢。　　张宗久：这个问题提得非常好，医保在做支付方式改革，实际上大家很关心支付方式改革的问题。全世界的支付方式还没有说哪个方式最好，它得适合病人医疗的需求，比如按项目，比如按人头，比如总额预付按床日，比如康复期和精神病院的住院，有时候按床日付费比较好，还有按病种、DRGs，DRGs方法也是个好方法，它对于复杂的疑难症来说，是一个更好地提高医疗质量的支付平台。支付方式的进一步发展，还会对门诊支付、慢性病的支付产生作用。但是，它都要随着医疗保障体系、社会慈善救助体系和商业保险体系的不断健全去丰富它、发展它，有一个发展的过程。　　还有一个大家没提的，医疗服务的转移接续也是一个很好的制度，但是不同的统筹区如何去做统筹接续？所以，支付方式实际上是不断探索，这种探索的核心就是以病人为中心，花好这笔钱，而且还要保障医疗机构可持续地提供比较好的服务。我觉得这是回答记者问题的关键。　　但是，它可能产生一系列的监管问题，按项目付费的时候，可能是医疗多一点，但是按照总额预付、单病种付费的时候，很多国家都出现过医疗不足的问题、医疗质量安全监管的问题。实际上，我们国家已经借鉴到其他国家一些“过来人”的做法，因为毕竟有些国家做过这个事，比如要制定临床路径，建立信息化网络进行监管，要进行实时监控，还要加强第三方评价和患者的投诉管理，这些方面的工作都要做好，为群众提供更加质优价廉的服务。　　大家可以看到，党的十八大报告在医改任务中也提到监管体系建设。监管体系是一个科学体系，所以要发挥几个方面的力量，第一个是行政部门；第二个是要充分调动医务人员积极性，加强医德医风建设，自觉执行规范与制度；第三是社保的监管，第三方评价，包括一些行业组织的力量，共同把这个工作做好。　　梁万年：我想补充一句话。总额预付制，理论上是不会出现推诿病人的，因为总人口是固定的，而总额控制可能会出现这种情况，尤其是越好的医院，这个问题就可能越明显，因为病人都在往这儿转。　　宋树立：今天的通气会就到这里，谢谢大家。

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